MARCO TEÓRICO

La depresión infantil (DI) es un desorden caracterizado por una alteración en el estado de ánimo, acompañada de cambios en el comportamiento a nivel escolar, familiar y social. El estado depresivo persiste e interfiere con las capacidades y acciones de la persona, esta alteración se presenta de diversas formas con grados y duración variable. Estos grados son: leve, moderado y severo. Los síntomas varían según la etapa de desarrollo en la que se encuentra el menor. La DI ha sido asociada a diversos factores precipitantes como los genéticos y psicosociales. La evaluación de la DI se realiza con una entrevista a los padres, para posteriormente intervenir de manera grupal y/o individual, completándola con la aplicación de pruebas necesarias. El tratamiento es individualizado y se adapta a cada paso en particular y a la fase de desarrollo del niño. Las técnicas que se emplean son: terapia psicológica, tratamiento farmacológico y el tratamiento combinado. La prevalencia de la DI en México es del 34% de la población menor a 15 años. En una evaluación que se realizó en el Hospital del Niño DIF en el año 2005, el 15% de la población total que asistió por primera vez al departamento de psicología se diagnosticó con DI, de los cuales, la mayor incidencia se presenta en el género masculino y la edad entre los 6 a 10 años, predominando el episodio depresivo leve.

(Rodríguez Ávila Jimena; Dr. Ortiz Ramírez, Mario I.)

 ERRORES Y MITOS EN TORNO A LA DEPRESIÓN INFANTIL

1.- Los niños no se deprimen.

2.- La depresión infantil es una etapa del desarrollo humano normal.

3.- La depresión infantil es una enfermedad poco frecuente.

4.- La depresión infantil se presenta con una sintomatología ―enmascarada.

5.- La depresión infantil no existe antes de una edad determinada.

6.- La depresión infantil es una enfermedad transitoria.

Las actitudes sobre la presencia de los trastornos del humor en la edad infanto-juvenil han ido evolucionando en el pensamiento psiquiátrico desde la negación de su existencia antes de la adolescencia tardía, hasta su reconocimiento como entidad propia, incluso en edades tempranas.

Aunque la depresión mayor es relativamente frecuente y se asocia a una morbilidad significativa y a una mortalidad potencial, se infra diagnostica con frecuencia en niños y adolescentes. Aproximadamente dos tercios de los adolescentes con depresión clínica no están reconocidos ni tratados.

Se acepta que la depresión mayor es un trastorno que se desarrolla en la infancia y la adolescencia con perfiles sintomáticos similares a la edad adulta, aunque puedan existir con mayor frecuencia variaciones en la expresión de los síntomas, tipo de alteraciones de la conducta, molestias somáticas o hiperactividad, según el momento del desarrollo emocional y cognitivo. Los dos síntomas básicos de las depresiones en la edad adulta (bajo estado de ánimo, y anhedonia o dificultad para disfrutar) no siempre son los dos más importantes en la infancia.

En la actualidad, los criterios DSM-IV-TR utilizados en el niño y el adolescente para el diagnóstico de un episodio depresivo mayor son similares a los del adulto, salvo dos anotaciones. En primer lugar, el estado de ánimo en niños y adolescentes puede ser irritable como un equivalente al ánimo deprimido, y en segundo lugar, más que valorar pérdida de peso o aumento de peso (propio del adulto), se valorará el fracaso en lograr los aumentos de peso esperables.

Hablamos de un episodio depresivo mayor cuando por un período de al menos dos semanas hay cambios significativos del humor, o pérdida de interés o placer (anhedonia), suponiendo un cambio apreciable del funcionamiento previo del individuo. El estado de ánimo deprimido debe estar acompañado de un malestar o deterioro significativo, y no ser el resultado de cualquier condición pediátrica o de los efectos de una medicación o droga.

                                                                                                                                               (Cristina Fernández Siendones)

DEPRESIÓN Y ESCOLARIDAD

Desde que se han iniciado los estudios en torno a la depresión infantil, el fracaso y/o el rendimiento escolar han sido variables frecuentemente relacionadas con dicho trastorno (Kaslow et al., 1984; Blechman et al., 1986; Feshbach y Feshbach, 1987; Nissen, 1989; Doménech y Polaino-Lorente, 1990; Shafii and Shafii, 1995; etc.). Desde los distintos enfoques conceptuales se contempla el rendimiento académico como un elemento constante en el cuadro depresivo infantil: todas las categorías diagnósticas y los instrumentos de evaluación que se conocen lo incluyen como una dimensión constante a tener en cuenta en el diagnóstico; al amparo de la concepción de la depresión infantil «enmascarada», se consideraba al fracaso escolar como el síntoma más representativo tras el cual el niño/a ocultaba su depresión (Toolan, 1962; Glaser, 1967; Cytryn y McKnew, 1974; Tisher, 1987); desde concepciones más cognitivas se alude a problemas de concentración y enlentecimiento del pensamiento como síntomas relacionados a la aparición del síndrome.

Por otro lado, en casi todas las investigaciones que se ha tratado de estudiar la relación entre síntomas depresivos y rendimiento académico se han encontrado relaciones significativas entre ambas variables (Nissen, 1989; Frias et al., 1990; Polaino-Lorente y García Villamisar, 1993).

Estas alusiones, sin embargo, resultan aún muy débiles por la escasez de estudios específicos realizados en torno al esclarecimiento del binomio rendimiento escolar síndrome depresivo, y por la diversidad de argumentos respecto a si el fracaso o bajo rendimiento escolar constituye el origen de la depresión, o si, por el contrario, es una consecuencia o manifestación de ésta. Lo más frecuente es contemplar el bajo rendimiento académico como parte del cuadro sintomatológico depresivo infantil. Pero, la experiencia clínica nos ha permitido comprobar que niños/as remitidos a consulta acuñados con fracaso escolar eran posteriormente diagnosticados como depresivos.

De hecho, la mayoría de las investigaciones han encontrado un mayor porcentaje de síntomas depresivos entre el alumnado que suspende (Cfr. Stevenson y Romney, 1994). Nissen (1989), además, ha observado que, tanto en los niños/as como en los adolescentes depresivos que constituyeron su muestra, la sintomatología depresiva disminuía de manera temporal durante las vacaciones escolares, por lo que se cree que, además de ser la depresión causa de fracasos escolares en la infancia, los niños y niñas con fracaso escolar son más propensos a padecer depresión (Chen et al., 1995). Esta relación, aunque está avalada muy débilmente a nivel científico, se percibe con cierta normalidad al ser la escuela el lugar donde transcurre gran parte de la vida en la infancia. Es por ello por lo que encontramos, frecuentemente, demandas de Depresión infantil y rendimiento académico: un estudio comparativo entre casos y controles 91 estudios más exhaustivos al respecto, como Párraga (1990:219) que señala que «resulta urgente esclarecer las posibles relaciones entre la depresión y el ámbito escolar, puesto que aquélla puede afectar de forma importante a factores asociados al aprendizaje, como el rendimiento escolar, el comportamiento en el aula, la interacción con otros compañeros y con el profesorado, etc.».

Psicosocialmente, la escuela y los estudios son factores frecuentemente estresantes para la vida del niño/a, tanto por las expectativas sociales y familiares que se forjan en torno a las notas sobre el rendimiento, como por las excesivas demandas escolares.

Las notas escolares son el elemento por el que el niño/a es más valorado: es estimado socialmente, admirado por sus compañeros/as y premiado por el profesorado y la familia. Al contrario, el alumnado que suspende es rechazado, ridiculizado y muchas veces castigado. Estas circunstancias otorgan al niño/a una excesiva responsabilidad, acompañada generalmente de estados estresantes, posibles generadores de depresión.

En el ámbito escolar, el niño/a que fracasa reiteradamente se auto margina, descendiendo con ello su autoestima y el nivel de sus aspiraciones, evita reunirse con chicos/as que tienen mejores calificaciones, inhibiendo con ello su comportamiento social, etc. Todo ello supone un debilitamiento en su motivación y un fuerte desvalimiento frente a las situaciones. En consecuencia, lo que inicialmente es un fracaso ocasional, transitorio, puede mutarse en un hábito comportamental, que moldea y configura la aparición de un estilo cognitivo depresógeno. Los resultados de las investigaciones hechas avalan dicha hipótesis. Por ejemplo, en un estudio realizado por Bauersfeld (1972) con una muestra de niños y niñas con fracaso escolar se encontró que el 13% padecía depresión, tasa que se eleva al 58% en el estudio de Weinberg et al.

(1973) con niños y niñas que presentaban trastornos de aprendizaje y, al 62% en el de Brumback et al. (1980). En España, Doménech y Polaino-Lorente (1990) encuentran una mayor incidencia de depresión en los repetidores de curso (6’4%) que en los no repetidores (2’7%).

En torno al ámbito familiar, al ser las notas escolares la causa por la que los niños/as son más premiados/regañados, un descenso de éstas suele engendrar en ellos miedo a ser rechazados afectivamente por sus padres y a perder la aceptación y admiración que de ellos esperan y necesitan. Esta situación por si sola es ya suficientemente agobiante, pero además, suele suceder, que los que suspenden asocian cualquier problema familiar, como discusiones o separaciones, a su «mala» conducta y/o a sus malas notas, apareciendo entonces depresión por culpa. Por ello un niño/a que fracasa en las tareas escolares se sentirá responsable de las disputas familiares y de todo lo negativo que a su alrededor sucede.

Por otro lado, es frecuente encontrar en los programas escolares una inadaptación entre objetivos de instrucción y capacidades individuales, sobre todo cuando esos programas son aplicados a alumnos/as que no reúnen el perfil del alumno medio.

Estas situaciones están más que identificadas por los expertos escolares como fuentes generadoras de fracasos, los que a su vez generan retraimiento, baja autoestima, desesperanza, convirtiendo poco a poco a los niños/as que las padecen en infelices y muchas veces, deprimidos.

Estas situaciones son explicadas por Petti (1993) desde la óptica del modelo de «indefensión aprendida». Desde este modelo, los niños/as con incapacidades para el aprendizaje escolar no suelen obtener reforzamientos positivos, con lo que, «ante esa incapacidad e indefensión se convierten en particularmente vulnerables a la depresión » (Petti, 1993: 278). Por ello, Rourke (1988; Cfr. Frias et al., 1990) señala que, a pesar de que algunos niños y niñas con tales dificultades escolares manifiestan estabilidad emocional, existe la probabilidad de presentar un trastorno emocional con el paso del tiempo. Ante ello, nos surge el planteamiento de que, aunque los cuadros depresivos van modulando frecuentes historias de fracaso escolar, es posible que reiterados fracasos escolares vayan configurando a su vez cuadros depresivos en la infancia.

Concluimos, pues, que, independientemente de que los estados depresivos afecten al rendimiento académico, junto a las bajas notas y los reiterados fracasos escolares, con toda probabilidad, se van elaborando síndromes depresivos en los niños/as. En consecuencia lo que inicialmente puede ser un fracaso ocasional, puede convertirse en un hábito comportamental que le predisponga a la aparición de un estilo cognitivo depresógeno (Polaino-Lorente, 1988).

(Lidia Cabrera Pérez y Ana Beatriz Jiménez Llanos)

ES MUY IMPORTANTE TENER CLAROS Y SABER DIFERENCIAR LOS SIGUIENTES TÉRMINOS:

1.- Síntomas depresivos: son sentimientos normales (Ej.: humor triste, sentirse desgraciado o infeliz…). Cuando hay muchos, aumenta la probabilidad de padecer una depresión. Los cuestionarios de Evaluación Conductual los miden (Ej.: CDI de Kovachs, 1977).

2.- Síndrome depresivo: presentación simultánea de síntomas depresivos cual asociación no es debida al azar. Además del humor disfórico, hay alteraciones en las áreas cognitiva, somática, psicomotora y motivacional. Puede ser primario o secundario a otra patología.

3.- Trastorno depresivo: tiene que reunir conjuntamente características clínicas del síndrome depresivo, la persistencia del síndrome depresivo durante un tiempo mínimo, y la provocación de algún grado de incapacidad funcional en la persona que lo padece.

Al menos uno de los siguientes 3 estados de ánimo, que representan un cambio respecto a la actividad previa, con significativa interferencia en la vida de la persona (provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo):

1. Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día,

Casi cada día según lo indica el propio sujeto (p. Ej., se siente triste o vacío) o la observación realizada por otros (p. Ej., llanto), al menos durante 2 semanas.

2. Disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del día, casi cada día (según refiere el propio sujeto u observan los demás), al menos durante 2 semanas.

3. Hasta la edad de 18 años, estado de ánimo irritable la mayor parte del día, casi cada día, al menos durante 2 semanas.

Al menos 5 de los siguientes síntomas han estado presentes durante las mismas 2 semanas del periodo depresivo:

1. Estado de ánimo depresivo. En los niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable.

2. Disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del.

3. Pérdida importante de peso sin hacer régimen o aumento de peso (p. Ej., un cambio de más del 5 % del peso corporal en 1 mes), o pérdida o aumento del apetito casi cada día. En niños hay que valorar el fracaso en lograr los aumentos de peso esperables.

4. Insomnio o hipersomnia casi cada día.

5. Agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día (observable por los demás, no meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido).

6. Fatiga o pérdida de energía casi cada día.

7. Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser delirantes) casi cada día (no los simples autor reproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo).

8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión, casi cada día (ya sea una atribución subjetiva o una observación ajena).

9. Pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor a la muerte), ideación suicida recurrente sin un plan específico o una tentativa de suicidio o un plan específico para suicidarse.

A lo largo de la historia diferentes modelos han tratado de dar explicación a la depresión infantil. Podemos agruparlos en dos grandes bloques:

1. Modelo Biológico.

2. Modelo Psicológico.

BASES BIOLÓGICAS: dan como explicación 3 posibles motivos:

* Por una disminución de la actividad de la serotonina (neurotransmisor cerebral).

* Por una disfunción del sistema neuroendocrino (aumentan los niveles de cortisol y disminuye la hormona de crecimiento).

*Por efecto de la herencia (caso de padres depresivos).

BASES PSICOLÓGICAS: que se pueden distinguir tres corrientes:

1. Psicoanálisis: cree que la depresión se produce por la pérdida de un objeto (Spiz). El objeto puede ser la autoestima (del yo-según Freud), o la muerte de un ser querido.

2. Conductual: cree que la depresión infantil se produce por falta de reforzamientos: a través de la ausencia de refuerzos (Lazarus), deficiencia de habilidades sociales (Lewinsohn, 1974) y acontecimientos negativos ocurridos en la vida del niño.

3. Cognitiva: la existencia de juicios negativos, errores y distorsiones cognitivas de sí mismo, de el mundo que lo envuelve y del futuro (Beck), experiencias de fracasos, modelos depresivos (Bandura), indefensión aprendida (Seligman), ausencia de control (Rehm, 1977), atribuciones negativas.

En la actualidad más bien se admite una compleja interacción de distintos factores tanto de carácter biológico como social que sirven de base a la aparición de las distintas conductas normales y patológicas. Es necesario que se dé una cierta vulnerabilidad personal, familiar y ambiental que combinadas dan lugar a la aparición de una conducta desajustada.

En el caso de la depresión infantil, los elementos que suponen una vulnerabilidad son de naturaleza biológica, personal, social y demográfica (Del Barrio, 1997).

SINTOMATOLOGÍA

La enfermedad depresiva es total, es decir, es una patología global ya que afecta conjuntamente a las siguientes áreas:

1.- Trastornos o alteraciones afectivas (emocionales y del humor).

2.- Trastornos o alteraciones cognitivas.

3.- Trastornos o alteraciones psicomotrices o de la actividad.

4.- Trastornos o alteraciones somáticas.

5.- Trastornos o alteraciones sociales (de tipo relacional con otros).

Los síntomas no son debidos a ideas delirantes o alucinaciones no congruentes con el estado de ánimo.

D. Nunca ha habido un episodio maníaco, un episodio mixto o un episodio hipomaníaco.

Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. Ej., una droga, un medicamento, alcohol) o una enfermedad médica (p. Ej., hipotiroidismo).

Los síntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (p. Ej., después de la pérdida de un ser querido), los síntomas persisten durante más de 2 meses o se caracterizan por una acusada incapacidad funcional, preocupaciones mórbidas de inutilidad, ideación suicida, síntomas psicóticos o enlentecimiento psicomotor.

La intensidad del cuadro depresivo se valora según los criterios de leve, moderada, severa, y con o sin síntomas psicóticos.

Otro problema identificado es ―la incapacidad de crear y mantener relaciones satisfactorias con los compañeros y profesores‖, que es un síntoma habitual en los trastornos del estado de ánimo de los niños y adolescentes. Otros cambios negativos en los niños y adolescentes que suscitan la preocupación de sus cuidadores y plantean el interrogante de la existencia de una posible alteración del estado de ánimo son: el retraimiento ante las actividades sociales y extraescolares, la aparición de problemas de comportamiento en ausencia de una historia previa, problemas somáticos repetidos sin explicación aparente, la percepción de otras personas (profesores, padres, compañeros) de que el niño se siente desgraciado o parece triste y un deterioro inexplicable del rendimiento escolar o en la adaptación (Ej.: cambios en la motivación).

TRATAMIENTO

Es escasa la evidencia del tratamiento en niños y adolescentes, la mayoría de ellos se basan en los resultados de la experiencia clínica o en extrapolaciones de estudios más rigurosos de adultos. En niños los existentes son abiertos o sin casos control, con número reducido de pacientes y no duran el tiempo necesario.

Son necesarias intervenciones de 3 tipos: farmacológicas, psicológicas y socio-familiares. La psicoterapia sería de primera elección en depresión leve-moderada y de tipo cognitivo-conductual. La farmacoterapia sería de primera elección en depresión moderada-severa, depresión psicótica o cuando no hay respuesta a la psicoterapia en depresión leve-moderada. Lo ideal y el más eficaz sería el tratamiento combinado (Ellis, 2004), dado el contexto psico-social de la depresión, ya que los problemas ambientales y sociales asociados permanecen cuando el trastorno del humor se ha estabilizado con los antidepresivos: se incrementa el bienestar y la autoestima, las estrategias adaptativas y se mejoran las relaciones familiares y entre iguales.

FARMACOTERAPIA: hay escasos estudios y con problemas metodológicos sobre fármacos en niños y los que se centran en el trastorno depresivo y en antidepresivos tricíclicos. Existen pocos con ISRS y otros antidepresivos. La mayoría de los estudios sobre los antidepresivos tricíclicos no han encontrado que sean más efectivos que el placebo en niños y adolescentes. Además, por sus posibles efectos secundarios (boca seca, sedantes, hipotensivos, alteran la función cardiaca) no se consideran como primera línea de tratamiento farmacológico. La Imipramina (Tofranil) es el más conocido: bloquea la reabsorción de la serotonina y norepinefrina.

Según las investigaciones y revisiones actuales los fármacos de primera línea son los ISRS (Inhibidores Selectivos de la Recapatación de Serotonina), debido a su eficacia en el trastorno depresivo, sus pocos efectos secundarios, fácil administración y baja letalidad si se ingieren con fines autolíticos (Ej. Prozac –Fluoxetina-). El Citalopram, la Fluoxetina y la Sertralina han sido los únicos fármacos que han demostrado su eficacia respecto el placebo en estudios controlados y de doble ciego. Otros antidepresivos no han demostrado su superioridad respecto al placebo en estudios controlados, aunque también

Se utilizan: Paroxetina, Escitalopram, Venlafaxina, Nefazodona, Mirtazapina, Bupropiono, antidepresivos tricíclicos y los IMAO.

(Tomas J.)